Een zesjarig meisje met een traumatische plexus brachialis laesie

door Mevr. L F. van Wermeskerken-Dutry van Haeften en Mevr. W.M. M. van Gunsteren- Woltjer

Gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift Fysiotherapie, 10-1980, pagina 323

Samenvatting

Een facilitatie-oefenprogramma volgens de Houdingsweerstand-therapie Bugnet is - vooral in het begin, wanneer alle spieren nog geen kracht hebben - een belangrijke factor in het geheel van de behandeling. Het programma komt tegemoet aan diverse problemen die zich voordoen bij de begeleiding tot herstel van een patiënt met een plexus-brachialis laesie.
De essentiële handfuncties zijn van het begin af aan centraal gesteld bij de statische totaliteitsoefeningen. Eerst nadat in het paretische lichaamsdeel enige spierkracht terug was gekomen, konden ook oefeningen met beweging worden toegepast. Het patientje heeft zich ondanks haar handicap in alle opzichten gunstig ontwikkeld en kon steeds ten volle blijven deelnemen aan het normale kinderleven (zie afb. 8).

Afb. 8 Zomer 1978  

 Een geval uit de praktijk, n.l. een zesjarig patiëntje met een Plexus Brachialis laesie, leverde de gegevens om dit artikel samen te stellen. Het artikel beschrijft de facilitatie-oefenthera-peutische behandeling volgens de Houdingsweerstand-therapie Bugnet. Zoals bekend wordt bij deze methode gebruik gemaakt van statische totaliteitsoefeningen waarin de paretische spiergroepen in stabiliserende functie worden getraind en door toepassing van weerstanden en musculaire manipulaties tot maximale actie worden gestimuleerd.

De parese bij dit patientje was ontstaan in 1976, doordat het meisje een val maakte door een glazen deur. Daarbij werd de rechter oksel tot op het bot doorgesneden. Zenuwen van de plexus Brachialis werden ter hoogte van de fasciculi ('cords') doorsneden (zie afb. 1), evenals de A. Axillaris, de grote venen, M. Pectoralis en M. Latissimus dorsi. Spoedopname volgde in het ziekenhuis waar tijdens een operatie de doorgesneden bloedvaten, zenuwen, spieren, onderhuids weefsel en huid werden gehecht.

Wanneer een patiënt met een dergelijk trauma naar huis gaat en zijn dagelijks leven hervat, moet hij tot een maximaal herstel worden begeleid in samenwerking met diverse disciplines. Dit stelt de fysiotherapeut voor vele en diverse problemen. Om de mogelijke gevolgen van de laesie vooruit te schatten wordt - aan de hand van de gegevens omtrent de plaats van de zenuwdoorsnijding een voorlopige prognose gemaakt (verg. afb. 1). Consultatie van innervatie-schema's (bijv. Riddoch G. e.a. -Aids to the investigation of peripheral nerve injuries, 1951) geeft een beeld waar de eerste tekenen van herstel zijn te verwachten en waarde meeste problemen zich zullen gaan voordoen. De hand die het meest distaal gelegen is, en het langst op het herstel van de innervatie zal moeten wachten, is altijd het meest bedreigde gebied. Distaal van de doorgesneden zenuwen bestaat nu in hun respectievelijke ver­zorgingsgebieden een totale motori­sche en sensibele uitval.

Afb. 1 Plexus Brachialis (uit: Kendal H.O en P.P. - Muscles, Testing and Function 1971)

De gevaren die dit gewoonlijk met zich brengt zijn:

• contractuurvorming in de elevatoren van de scapulae
• luxatie van het schoudergewricht (door het gewicht van de arm)
• scoliosevorming (vooral bij kinde­ren)
• achterblijven van de botgroei (vooral bij kinderen) en mogelijke verstoring van het gezinsleven (vooral bij kinderen)
• en de psychische problemen van de handicap

De begeleiding van een patiënt met een laesie van de Plexus Brachialis bestaat hoofdzakelijk uit de volgende elementen:

1. regelmatige controle door huisarts, neuroloog, fysiotherapeut en psycho­loog;
2. opstellen en uitvoeren van een da­gelijks oefenprogramma;
3. elektrostimulatie;
4. bescherming  van  de  gewrichten (draagdoek, nachtspalken, etc.); 
5. technische voorlichting door A.V.G. (Algemene Voorlichting Ge­handicapten) om de zelfstandigheid in het dagelijkse leven te vergemakkelij­ken; 
6. gymnastiekoefeningen met rola, veren, spelletjes, naar gelang dat het her­stel vordert;
7. myofeedback-oefeningen als zich coördinatiestoornissen voordoen.

Dit artikel beperkt zich tot het opstel­len en uitvoeren van het dagelijks oe­fenprogramma. 

Theoretische opstelling van het oefenprogramma

De leidende gedachte bij de opstelling van het dagelijks oefenprogramma is, van begin af verschillende handfuncties te oefenen en van daaruit de ver­binding te maken met gecorrigeerde wervelkolom en schoudergordel, in totale spiertrainingsoefeningen. Het programma dient exact te zijn en in korte tijd een maximum aan training en stimulatie te verschaffen.

Enkele handfuncties

De volgende belangrijke handfuncties worden van het begin af aan getraind:

• cylindergreep (prehensive grip), in middenstand, supinatie en pronatie;
• lumbricalesgreep (static pinch), om een smal blokje;
• grote greep (bolgreep), om een dik blokje;
• cylindergreep met brachiatie (clinging grip), in middenstand, supinatie en pronatie;
• steunfunctie (push-ups), zijwaarts en voorwaarts;
• maximale abductie en anteflexie van de arm, actief en in steunfunctie, zodra toestemming voor abductie is gegeven.

Opvang van problemen

Een facilitatie-oefenprogramma vol­gens de Houdingsweerstand-therapie Bugnet komt aan verschillende pro­blemen gelijktijdig tegemoet: 

• Stimuleren motoriek en botgroei
  De paretische hand (die een ongunsti­ge prognose heeft) krijgt van het begin af aan de grootste aandacht. Op pri­maire reflectoire grijp- en steunfunc­ties wordt voortdurend een beroep ge­daan om zowel reflectoire motorische reacties als de botgroei te stimuleren.
• Maximale training.
  Een maximale cocontractie wordt op­geroepen als reactie op het geven van maximale weerstand uitgaande van de gefixeerde paretische hand, arm en schouder, in een uitgangshouding met gesloten ketens. In de totaliteitsoefening wordt een 'overflow of excitation' op deze wijze bevorderd ter maxi­male stimulatie.
• Tegengaan van contracturen
   In een uitgangshouding met wervelko­lom, schoudergordel, arm en hand in gecorrigeerde (of overgecorrigeerde) stand, volgehouden gedurende de oe­feningen, wordt contractuurvorming tegengegaan.
• Intensiveren motorische reactie
  Een extra beroep wordt op de sensibi­liteit gedaan door middel van muscu­laire manipulaties op de paretische spiergroepen om de motorische reac­tie ter plaatse te intensiveren.
• Vermijden van lange hospitalisatie
  Kinderen kunnen thuis door ouders of huisgenoten worden geoefend, daar het oefenprogramma eenvoudig te le­ren en uit te voeren is onder begelei­ding van een fysiotherapeut.
• Weinig belastend
  De oefeningen verlopen min of meer automatisch en zijn om die reden psy­chisch weinig belastend. De motori­sche reacties komen voor een groot deel op reflectoire wijze tot stand.

Uitvoering van het oefenprogramma

Het facilitatie-oefenprogramma voor het zesjarige meisje met een rechtzijdige Plexus Brachialis laesie was geba­seerd op de handleiding Houdings-weerstandtherapie Bugnet van W. van Gunsteren e.a. (19783). Het program­ma bestond uit oefeningen, ontleend aan Hoofdstuk I van de handleiding. Deze oefeningen worden hieronder in het kort weergegeven, onder verwij­zing (in cursief) naar de uitvoerige be­schrijving in de handleiding:

• Oef. met cylindergreep, in middenpo­sitie en in supinatie (niet afgebeeld, verg. handleiding I. U).
• Oef. met cylindergreep in pronatie, zie afb 2 (verg. 1.12).
• Oef. met lumbricalesgreep, zie afb. 3 (verg. 1.13).
• Oef. met grote greep in duwpatroon (niet afgebeeld, verg. 1.14).
• Oef. met vingerextensie, duwend (niet afgebeeld, verg. 1.15).
• Oef. met cylindergreep met brachia­tie, zie afb. 4, (verg. 1.6,1.10).

Naar gelang het herstel vorderde en er kracht terug kwam in de bovenarm en de schouder, konden de opsteun - oefeningen meer aandacht krijgen, evenals de maximale abductie en anteflexie van de arm:

• Oef. met opsteunen zijwaarts, zie afb. 5 (verg. 1.4)
• Oef. met opsteunen voorwaarts, zie afb. 6 (verg. I.8a).
• Oef. met maximale abductie en anteflexie van de arm, actief, zie afb. 7 (verg. A.15).
• Oef. met maximale abductie en anteflexie van de arm tegen weerstand (niet afgebeeld, verg. 1.3,1.8b).